Источник: журнал «Главный врач».

Известно, что разнообразные факторы как биологические, так и особенности условий и образа жизни людей в различных сочетаниях и комбинациях определяют формирование патологических процессов, влияют на их распространенность в популяции, т.е. этиология формирования патологии лежит, в основном, за пределами системы здравоохранения.

В то же время при современном уровне развития медицины (за исключением случаев несовместимых с жизнью) исходы заболеваний во многом зависят от эффективности деятельности системы здравоохранения, в т.ч. уровня квалификации медицинских работников, качества деятельности медицинских учреждений, оказывающих помощь населению и доступности этой помощи.

По данным ряда авторов, в тех странах, где достигнуты реальные позитивные сдвиги в снижении смертности населения, не только менялось поведение населения, но и реально менялась деятельность системы здравоохранения, её активность в отношении внедрения в массовую практику эффективных новых технологий лечения болезней. Как отмечают эксперты ВОЗ необходимость улучшения качества медицинской помощи, оказываемой лицам с хроническими заболеваниями, не требует доказательств.

Сравнивая количественные характеристики российского здравоохранения (например, среднее пребывание больных в стационаре и др.) с данными других стран, часто не принимается во внимание, что различия связаны, в том числе, с применяемыми там другими технологиями ведения больных.

В наших условиях внедрение передовых технологий нередко ограничивается установленными подходами к оплате в системе ОМС, практически не опирающимися ни на патогенетическое развитие патологии (оплачивается лечение только основного заболевания, а не всего комплекса патологических отклонений у человека), ни на современные способы лечения больных и, соответственно, сдерживается внедрение инноваций.

Сегодня, очевидно, что вклад медицинской помощи в разрыв в продолжительности жизни населения не так ограничен, как это иногда указывается. По данным ряда исследователей, достаточная общность в тенденциях смертности от предотвратимых и непредотвратимых заболеваний свидетельствуют о том, что часть причин смерти, считавшихся ранее непредотвратимыми, сокращается благодаря достигнутым успехам в профилактике и лечении (например, в лечении коронарной болезни).

С точки зрения организации здравоохранения правомерен вопрос - какой доле больных в нашей стране осуществляется эффективное, по современным представлениям, лечение, определяющее как качество жизни, так и продолжительность жизни в состоянии болезни. Немалая роль в решении проблем медицинского обеспечения населения принадлежит медицинским работникам, людям, профессионально осуществляющим реальные действия. При этом, очевидно, что адекватность и эффективность этих действий определяется широким спектром факторов, среди которых важнейшими являются уровень и регулярная актуализация профессиональной подготовки и условия для применения этих знаний врачами в массовой практике и, соответственно, по всем этим позициям необходима многоаспектная достоверная информация. Официальные отчетные документы такой информации не содержат.

На оценку этой ситуации и был направлен проект «Получение статистической информации о качестве и доступности медицинской помощи больным кардиологического профиля».

1. Анализ доступности и качества медицинской помощи больным c кардиологической патологией на основе статистической информации

Одним из направлений оценки доступности и качества кардиологической помощи населению является оценка обеспеченности населения соответствующими кадрами, поликлиническими, в т.ч. диспансерами, стационарными подразделениями, имеющими в своем распоряжении необходимое оснащение, а также экстренной медицинской помощью. При этом необходимо проведение таких оценок не только для населения в целом, что позволяют обобщенные статистические отчетные формы, но и с выделением сельского населения, в т.ч. населения достаточно удаленных и труднодоступных территорий.

Характеристика медицинской помощи кардиологическим больным была изучена на основе анализа данных медицинской статистики за 2008 г. Министерств здравоохранения 5 субъектов Российской Федерации (Республика Татарстан, Саратовская, Челябинская, Вологодская, Омская области) и департамента здравоохранения одного муниципального района (Клинский район Московской обл.), представляющих разные федеральные округа страны. В ряде случаев использовались данные главных внештатных специалистов-кардиологов Министерств здравоохранения субъектов федерации.

Результаты исследования показали, что в исследуемых территориях отмечается достаточно близкая обеспеченность врачами-кардиологами, колеблющаяся от 4,1 до 5,61 на 100000 чел. всего населения, и от 5,1 до 6,8 на 100000 взрослого населения (Таблица 1.1).

Таблица 1.1

Обеспеченность населения врачами-кардиологами (на 100000 населения)

*) По ф.№30.

**) расчет без ЗАТО и ведомств

В то же время представленные сведения показывают, что непосредственно в сельской местности работают единичные специалисты-кардиологи или не работают вообще. Лишь Омская область представила данные, что 4 врача кардиолога приходятся на 886800 сельских жителей, что составляет 0,005 – на 1000 жителей.

Врачи-кардиологи работают в основном (60-80%) в стационарах, в поликлиниках в основном – не более 30%. Только по Омской области были представлены данные о распределении врачей-кардиологов с учетом их занятости не только в поликлиниках и стационарах, но и в бригадах скорой медицинской помощи, где работает каждый четвертый врач-кардиолог (Таблица 1.2). Эту позицию необходимо отслеживать в статистике, так как объектом скорой медицинской помощи являются больные с острым коронарным синдромом и от оперативности и оснащения бригад буквально зависит жизнь этих больных.

Таблица 1.2

Распределение врачей-кардиологов по месту работы (%)

Выявлена серьезная проблема – фактически медицинская статистика не имеет в стандартном режиме сведений о том, какое количество врачей-кардиологов является совместителями, где и по каким специальностям они совмещают. По имеющейся информации амбулаторно-поликлинический прием в качестве кардиолога ведут специалисты, в большинстве случаев являющиеся совместителями и, соответственно, они не могут реально обеспечить оказание квалифицированной кардиологической помощи этому контингенту больных. Более того, и в стационарах до половины врачей-кардиологов совмещают эту деятельность с другими обязанностями.

Это может быть связано, в том числе с более низкой оплатой труда врачей-кардиологов как специалистов по сравнению с врачами участковыми терапевтами. По данным Вологодской области укомплектованность штатных должностей врачей-кардиологов составляет 65,2%, участковых терапевтов – до 80%.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях функционируют кабинеты доврачебного приема – в Саратовской области – 66, в Омской области – 59, в Челябинской области – 156, куда обращаются люди с целью контроля артериального давления, веса тела и т.д. Однако в большинстве случаев медицинские статистики не могли указать, какое количество больных было обслужено в этих кабинетах в течение 2008 г., т.е. требуется совершенствование учета этого вида деятельности.

Стационарные кардиологические отделения в основном сосредоточены в городских больницах, в областных больницах, в единичных случаях - в районных и межрайонных больницах, т.е. этот вид помощи в значительной степени удален от сельских жителей.

Кардиологические подразделения достаточно хорошо оснащены: практически все (в Вологодской области – 80%) имеют в своем распоряжении различные виды оборудования для круглосуточных обследований. В тоже время часть обследований, обязательных при оказании помощи кардиологическим больным в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 599, не обеспечивается ни в экстренном, ни в плановом порядке. Не во всех подразделениях имеется возможность определять круглосуточно в экстренном порядке тропонины, фибриноген в сыворотке крови (Омская область), активированное время свертывания (АВС), кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови, осуществлять искусственную вентиляцию легких. В плановом порядке в региональных кардиологических отделениях (Вологодская область) не может быть выполнена эхокардиография, осуществление суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления, эргометрические исследования (Омская область). Целесообразно также мониторирование выполнения стандарта оснащения как самих кардиологических отделений, так и блоков интенсивной терапии – наличие таких предметов как функциональные кровати, противопролежневые матрасы (по числу коек), прикроватные кардиомониторы с определением широкого спектра параметров и другие виды оснащения.

Согласно данным медицинской статистики скорую помощь кардиологическим больным осуществляют специализированные кардиологические бригады, имеющие в своем составе, как врачей-кардиологов, так и фельдшеров, подготовленных по оказанию экстренной кардиологической помощи, в единичных случаях бригады только фельдшерские.

Основным показателем доступности и эффективности деятельности бригад скорой помощи являются сроки доставки больных острым инфарктом миокарда в специализированные кардиологические или другие стационары после начала болевого приступа. В первые три часа (Таблица 1.3) от начала болевого приступа больные доставляются редко, но и в течение 4-6 часов основной части больных еще не начата необходимая терапия.

Таблица 1.3

Распределение больных по срокам доставки в стационар от начала болевого приступа (%)

Более того, полностью все больные не поступают в стационар и в течение суток (в Саратовской области лишь около половины больных, в Омской области – 62,9%).

По некоторым данным от 3% (Клинский р-н) до 19,7% (Саратовская обл.) больных острым инфарктом миокарда были оставлены дома.

Судя по статистическим данным, сельские больные доставляются скорой помощью в стационарные отделения больниц, так же как и городские в течение нескольких часов, больше половины в течение суток. Однако небольшая часть доставленных в стационар больных в течение первых 3-х часов свидетельствует о запаздывании специализированной кардиологической помощи при остром коронарном синдроме.

Из отдаленных районов кардиологические больные доставляются не только санитарным транспортом, но могут добираться и общественным транспортом и своим ходом. В 2-х из обследованных территорий указано, что возможна доставка санавиацией, в трех территориях исключается возможность использования больными общественного и собственного транспорта для транспортировки в стационар, что, прежде всего, заставляет думать о том, что медицинские статистики не владеют такой информацией, если она и фиксируется, то только в первичных медицинских документах (например, история болезни) без последующей разработки.

Экстренная доставка кардиолога в отдаленные районы составляет 53 на 252903 случая кардиологических заболеваний и 3432 случая инфаркта миокарда в сельской местности Омской области, соответственно 18 на 102743 и 729 в Республике Татарстан, т.е. в незначительном числе случаев.

Из всех опрошенных специалистов организаторов здравоохранения в различных регионах страны лишь в одном случае (Челябинская область) указывается количество частных медицинских учреждений, в которых оказывается кардиологическая помощь, но и в этом случае отсутствует информация о количестве пролеченных в них больных.

Таким образом, органы управления здравоохранением и власти субъектов федерации не владеют полными данными о том, как население обслуживается, где получает медицинскую помощь, тем более, что кроме частных на территориях функционируют медицинские учреждения другой, кроме Минздравсоцразвития России, ведомственной принадлежности.

По данным Министерства здравоохранения Челябинской области кардиологическая медицинская помощь осуществляется 93 частными медицинскими учреждениями, из них 24 – в областном центре, 69 – в других городах и районах области. Можно предположить, что в каждом из учреждений работает хотя бы один врач кардиолог, т.е. задействованы минимум 93 врача (всего в области 159 кардиологов, физических лиц). В основном в частных медицинских учреждениях врачи работают на условиях совместительства, по большей части сохраняя за собой основное место работы в учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения.

Наблюдение кардиологических больных врачами разных специальностей можно проследить по материалам крупной Челябинской области и Клинского муниципального района (Таблица 1.4).

Таблица 1.4

Доля больных с кардиологической патологией, наблюдавшихся у врачей разных специальностей (%)

Распределение кардиологических больных показывает, что среди сельских больных достоверно меньше тех, кто наблюдается у специалиста-кардиолога, в том числе и в связи с более низкой обеспеченностью врачами этих специальностей. Но каждый пятый кардиологический больной в Клинском районе не имел врачебного наблюдения и наблюдался у фельдшера, т.к. значительная часть сельского населения обслуживается только фельдшерами, а оказание регулярной врачебной помощи по многим причинам затруднено. Несмотря на то, что органы здравоохранения Челябинской области не указывают, что кардиологические больные наблюдаются фельдшером, можно предположить, что среди сельских жителей эта часть существенна, при том, что ФАПы не являются самостоятельными, а входят в состав участковых больниц.

В то же время именно среди сельских жителей, как в Челябинской области, так и в Клинском районе Московской области, значительная часть кардиологических больных (практически каждый третий) обслуживается врачом общей практики и это должно определять как специфику подготовки таких врачей, так и соответствующее оснащение их амбулаторий.

Широкая известность болезней системы кровообращения как ведущей причины смерти предполагает особую настороженность и активную деятельность медицинской сети страны в отношении этого контингента больных.

Заболевания сердца и сосудов представляют собой обширную и разнообразную группу, в которую входят активный ревматизм с поражением сердца, хронические ревматические заболевания сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов сердца и мозга, ишемические болезни сердца (ИБС) – стенокардия и инфаркт миокарда (ИМ), дистрофия миокарда, болезни артерий и вен, врожденные пороки органов кровообращения и др., некоторые из них имеют особенно важное социальное значение.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 599 от 19.08.09, порядок наблюдения больных с сердечно-сосудистой патологией в зависимости от их состояния приведен в таблице 1.5.

Таблица 1.5

Порядок наблюдения больных с сердечно-сосудистой патологией в зависимости от их состояния

Данные, приведенные в таблице, показывают, что такое распределение обязанностей не обеспечивает эффективного наблюдения. Так, по-видимому, было бы более целесообразно наблюдение за лицами трудоспособного возраста, перенесшими инфаркт миокарда, оставить за кардиологами. Целесообразно также передать под наблюдение кардиологов лиц с ранними стадиями стенокардии, артериальной гипертонии и даже сердечной недостаточности. Профессиональное наблюдение врача, прошедшего специализацию по специальности кардиология, повысит эффективность лечения этих состояний и, соответственно, повысит качество вторичной профилактики, снизит частоту обострений, осложнений.

В среднем менее чем каждый третий больной (включены все возрастные группы взрослого населения, т.к. медицинские статистические формы отчетов не позволяют выделить конкретные возрастные группы) с патологией системы кровообращения в России состоял в 2007 г. под диспансерным наблюдением (30,7%), в 2009 г. – 34,3%.

Охват диспансерным наблюдением по исследуемым областям различен – лишь в Омской области, как в городе, так и на селе наблюдается более 70% кардиологических больных. В других регионах значительно меньше, в Республике Татарстан и Вологодской области охват диспансерным наблюдением приближается к 40%. Очевидно одно, что как общий охват диспансерным наблюдением, так и охват наблюдением кардиолога за некоторым исключением минимален в сельской местности или такие данные не известны (Таблица 1.6).

Таблица 1.6

Доля больных с кардиологической патологией, находящихся на диспансерном учете (%)

Острый инфаркт миокарда наиболее тяжелая патология, в отношении коррекции которой изданы специальные регламентирующие документы, в т.ч. предписывающие обеспечение этой категории больных необходимыми лекарственными средствами бесплатно. Лечение больных инфарктом миокарда проводится как в стационарных условиях, так и после выписки, в амбулаторно-поликлинических условиях в ходе активной диспансеризации этого контингента.

Однако не получено положительного ответа на вопрос о том, получают ли все больные инфарктом миокарда необходимое лечение. Ряд территорий указывают, что даже в стационаре больные острым инфарктом миокарда получают лекарственные препараты, только входящие в утвержденный список. После выписки из стационара ни одна территория не указала, что больные острым инфарктом миокарда получают бесплатно все необходимое лечение. Приобретение же дорогостоящих препаратов для большинства населения, тем более для лиц старше трудоспособного возраста, в основном не представляется возможным. Так, по данным Пенсионного фонда, средний размер назначенных месячных пенсий в 2008 г. составлял 4198,6 руб. при величине прожиточного минимума для пенсионеров 3644 руб[1]. Стоимость набора необходимых препаратов для лечения больных острым инфарктом миокарда в ряде случаев приближается к этой сумме.

Таким образом, даже больные острым инфарктом миокарда, лечение которых должно осуществляться бесплатно в течение полугода, остаются в ряде случаев без необходимого лечения, что не только не способствует выздоровлению и предотвращению осложнений, но и проводит к преждевременной смерти.

Ведение больных острым инфарктом миокарда на современном этапе предполагает как проведение тромболизисной терапии, так во многих случаях может быть эффективно эндоваскулярное вмешательство.

Как показывают результаты опроса организаторов здравоохранения и статистиков областных и муниципальных уровней здравоохранения, тромболизисная терапия не стала массовым явлением, она применяется в 6-17% случаев, в основном у городского населения. Среди сельского населения этот вид терапии используется в единичных случаях (Челябинская область, Омская область).

Также чрезвычайно редким было проведение эндоваскулярных вмешательств, фактически в исследуемых территориях зарегистрированы единичные случаи.

Что касается применения препаратов статинового ряда, то в последние годы их применение существенно расширено. В Омской области, например, практически все больные охвачены этим методом лечения, этому, по-видимому, способствовало принятие соответствующих решений на уровне субъекта федерации (таблица 1.7).

Таблица 1.7

Доля больных с острым инфарктом миокарда, получающих различные виды лечения (%)

В то же время, по материалам Челябинской области, очевидно, что сельское население получает эти препараты гораздо реже, чем городское.

Одним из важнейших разделов современного медицинского обеспечения кардиологических больных является развитие высокотехнологических видов медицинской помощи. Выполненные в 2008 г. объемы высокотехнологичных операций по отношению ко всем больным с кардиологической патологией представлены в Таблице 1.8.

Таблица 1.8

Доля больных с кардиологической патологией, которым были осуществлены высокотехнологичные операции на сердце

Эти данные свидетельствуют об очень небольшой доле больных, подвергшихся оперативному лечению с применением высокотехнологичных методов. Хотя, конечно, далеко не все больные имеют клинические показания к осуществлению данного вида лечения. При этом организаторы здравоохранения и медицинские статистики не могли строго указать какая часть операций была проведена на основании квоты Минздрасоцразвития России, а какие на платной основе, тем не менее количество проведенных операций в каждом субъекте Федерации должно регулярно отслеживаться и предположительно должно с каждым годом увеличиваться.

В целом доля умерших среди больных кардиологическими заболеваниями составляла в 2008 г. 3-5% (в Челябинской обл. – 5,5%, в Клинском р-не МО - 15%), а среди больных инфарктом миокарда достигала 32% (Таблица 1.9).

Источник: журнал «Главный врач» 2017/09